ページの先頭へ戻る

高校生

お申込みフォーム


企画名(必須)
希望日(必須)
※合格者2日間体験は1日目の日付を入力ください。
第1希望日:月 
第2希望日:月 
第3希望日:月 
氏名(必須) 記入例:小豆沢 太郎
ふりがな(必須) 記入例:あずさわ たろう
性別 (必須)
生年月日 (必須)

学校名(必須)  記入例:小豆沢看護学校
学年(必須)
住所(必須) ■郵便番号
 記入例:174-8502
■都道府県


記入例:板橋区小豆沢1-6-8 小豆沢マンション 502号室
携帯番号(必須)  記入例:03-3966-8411
自宅番号(必須)  記入例:03-3966-8411
メールアドレス (必須)
白衣サイズ ※1日看護体験、看護学校合格者2日間体験に参加する方は必須(白衣用意のため)
希望進学校名 ※1日看護体験に応募する方はご記入ください。
(専門・短大・大学)学部(例:看護・理学療法・薬剤など)
奨学金説明 ※1日看護体験に応募する方はご記入ください。
1日看護体験終了後、小豆沢病院の奨学金制度についての説明を行っています。

その他

参加応募理由、アレルギーの有無、その他要望、希望がございましたらご記入ください。

個人情報保護方針

これらの個人情報は、情報提供者から任意の同意を得た場合、および法令に基づき司法機関・行政機関からの法的義務を伴う要請を受けた場合を除き、決して第三者に譲渡及び提供することはありません。

個人情報の取扱いに同意する。