|
企画名(必須)
|
|
|
希望日(必須)
|
※合格者2日間体験は1日目の日付を入力ください。
第１希望日：月 日
第２希望日：月 日
第３希望日：月 日
|
|
氏名(必須)
|
|
|
ふりがな(必須)
|
|
|
性別 (必須)
|
|
|
生年月日 (必須)
|
年
月
日
|
|
学校名(必須)
|
|
|
学年(必須)
|
年
|
|
住所(必須)
|
■郵便番号
■都道府県
|
|
携帯番号(必須)
|
|
|
自宅番号(必須)
|
|
|
メールアドレス (必須)
|
|
|
白衣サイズ
|
※1日看護体験、看護学校合格者2日間体験に参加する方は必須（白衣用意のため）
|
|
希望進学校名
|
※1日看護体験に応募する方はご記入ください。
（専門・短大・大学）学部（例：看護・理学療法・薬剤など）
|
|
奨学金説明
|
※1日看護体験に応募する方はご記入ください。
1日看護体験終了後、小豆沢病院の奨学金制度についての説明を行っています。
|
|
その他
|
参加応募理由、アレルギーの有無、その他要望、希望がございましたらご記入ください。
|
