企画名(必須) |
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希望日(必須) |
※合格者2日間体験は1日目の日付を入力ください。
第1希望日:月 日 第2希望日:月 日 第3希望日:月 日 |
氏名(必須) |
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ふりがな(必須) |
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性別 (必須) |
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生年月日 (必須) |
年
月
日 |
学校名(必須) |
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学年(必須) |
年 |
住所(必須) |
■郵便番号
■都道府県
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携帯番号(必須) |
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自宅番号(必須) |
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メールアドレス (必須) |
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白衣サイズ |
※1日看護体験、看護学校合格者2日間体験に参加する方は必須(白衣用意のため)
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希望進学校名 |
※1日看護体験に応募する方はご記入ください。 (専門・短大・大学)学部(例:看護・理学療法・薬剤など)
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奨学金説明 |
※1日看護体験に応募する方はご記入ください。 1日看護体験終了後、小豆沢病院の奨学金制度についての説明を行っています。
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その他 |
参加応募理由、アレルギーの有無、その他要望、希望がございましたらご記入ください。
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