| 企画名(必須) |
|
| 希望日(必須) |
※合格者2日間体験は1日目の日付を入力ください。
第１希望日：月 日
第２希望日：月 日
第３希望日：月 日 |
| 氏名(必須) |
記入例：小豆沢 太郎 |
| ふりがな(必須) |
記入例：あずさわ たろう |
| 性別 (必須) |
|
| 生年月日 (必須) |
年
月
日 |
| 学校名(必須) |
記入例：小豆沢看護学校 |
| 学年(必須) |
|
| 住所(必須) |
■郵便番号
記入例：174-8502
■都道府県
記入例：板橋区小豆沢1-6-8 小豆沢マンション 502号室
|
| 携帯番号(必須) |
記入例：03-3966-8411 |
| 自宅番号(必須) |
記入例：03-3966-8411 |
| メールアドレス (必須) |
|
| 白衣サイズ |
※1日看護体験、看護学校合格者2日間体験に参加する方は必須（白衣用意のため）
|
| 希望進学校名 |
※1日看護体験に応募する方はご記入ください。
（専門・短大・大学）学部（例：看護・理学療法・薬剤など）
|
| 奨学金説明 |
※1日看護体験に応募する方はご記入ください。
1日看護体験終了後、小豆沢病院の奨学金制度についての説明を行っています。
|
| その他 |
参加応募理由、アレルギーの有無、その他要望、希望がございましたらご記入ください。
|
