☆ボランティア募集☆　第13回さつき祭（志村さつき苑）

2019年9月2日

（画像をクリックするとチラシが別ウィンドウで開きます）

＊下記のお申込みフォームをご利用ください。【締切：9月17日(月)】

①企画名欄のボランティアに　✓(チェック)　

②希望日は　「9月22日」　と選択

③氏名・学校名・住所・電話番号　など必要事項を記入

④その他の欄に、「ボランティア経験のあり・なし」を記入

⑤個人情報保護方針の欄にあるボックスに　✓(チェック)　

⑥記入内容をご確認の上　「送信ボタン」　を押してください。ただし、確認画面は表示されませんので、お気を付け下さい。

企画名(必須)	１日看護体験模擬面接看護学校合格者2日間体験奨学金説明会
希望日(必須)	※合格者2日間体験は1日目の日付を入力ください。 ■第１希望日：月日 ■第２希望日：月日 ■第３希望日：月日
氏名(必須)
ふりがな(必須)
性別 (必須)
生年月日 (必須)	年月日
学校名(必須)
学年(必須)	年
住所(必須)	■郵便番号 ■都道府県
携帯番号(必須)
自宅番号(必須)
メールアドレス (必須)
白衣サイズ	※1日看護体験、看護学校合格者2日間体験に参加する方は必須（白衣用意のため）未選択SMLLL
希望進学校名	※1日看護体験に応募する方はご記入ください。（専門・短大・大学）学部（例：看護・理学療法・薬剤など）
奨学金説明	※1日看護体験に応募する方はご記入ください。 1日看護体験終了後、小豆沢病院の奨学金制度についての説明を行っています。希望する希望しない
その他	参加応募理由、アレルギーの有無、その他要望、希望がございましたらご記入ください。

個人情報保護方針

これらの個人情報は、情報提供者から任意の同意を得た場合、および法令に基づき司法機関・行政機関からの法的義務を伴う要請を受けた場合を除き、決して第三者に譲渡及び提供することはありません。

個人情報の取扱いに同意する。