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☆ボランティア募集☆ 第13回さつき祭(志村さつき苑)

2019年9月2日

(画像をクリックするとチラシが別ウィンドウで開きます)

 

*下記のお申込みフォームをご利用ください。【締切:9月17日(月)】

①企画名欄のボランティアに ✓(チェック) 

②希望日は 「9月22日」 と選択

氏名・学校名・住所・電話番号 など必要事項を記入

④その他の欄に、「ボランティア経験のあり・なし」を記入

⑤個人情報保護方針の欄にあるボックスに ✓(チェック) 

⑥記入内容をご確認の上 「送信ボタン」 を押してください。ただし、確認画面は表示されませんので、お気を付け下さい。

お申込みフォーム


企画名(必須)
希望日(必須)
※合格者2日間体験は1日目の日付を入力ください。
第1希望日:月 
第2希望日:月 
第3希望日:月 
氏名(必須)
ふりがな(必須)
性別 (必須)
生年月日 (必須)

学校名(必須)
学年(必須)
住所(必須) ■郵便番号

■都道府県

携帯番号(必須)
自宅番号(必須)
メールアドレス (必須)
白衣サイズ ※1日看護体験、看護学校合格者2日間体験に参加する方は必須(白衣用意のため)
希望進学校名 ※1日看護体験に応募する方はご記入ください。
(専門・短大・大学)学部(例:看護・理学療法・薬剤など)
奨学金説明 ※1日看護体験に応募する方はご記入ください。
1日看護体験終了後、小豆沢病院の奨学金制度についての説明を行っています。

その他

参加応募理由、アレルギーの有無、その他要望、希望がございましたらご記入ください。

個人情報保護方針

これらの個人情報は、情報提供者から任意の同意を得た場合、および法令に基づき司法機関・行政機関からの法的義務を伴う要請を受けた場合を除き、決して第三者に譲渡及び提供することはありません。

個人情報の取扱いに同意する。